申請書一覧

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限度額適用認定証に関する書式
健康保険の資格・適用に関する書式
給付・請求に関する書式
　一般被保険者（従業員）
　任意継続被保険者、退職後の継続給付受給者、退職後に在職期間中の請求をする方
保健事業に関する書式
事務所担当者の使用する書式

限度額適用認定証に関する書式

※書類の提出先：健康保険組合にお送りください。

No.	書式	記入例
1	限度額適用認定申請書	記入例

健康保険の資格・適用に関する書式

No.	書式	記入例
1	被扶養者（変更）届	記入例（一般）記入例（再雇用になったとき）記入例（任意継続になったとき）
2	個人番号（マイナンバー）届	記入例
3	扶養状況申告書	記入例
4	扶養状況説明書	記入例
5	被扶養者国内居住例外該当・不該当届出書	記入例
6	資格確認書交付申請書	記入例（マイナンバーカードを紛失）記入例（マイナ保険証等をもっていない）
7	資格確認書再交付申請書（滅失・き損）	記入例
8	（再発行の必要がない方）健康保険被保険者証滅失申請書	記入例
9	任意継続被保険者資格取得申請書	記入例
10	任意継続被保険者資格喪失届	記入例（就職）記入例（任意継続の脱退希望）
11	任意継続被保険者変更届
12	任意継続保険料遅延申立書
13	介護保険適用除外該当届（出国時）	記入例
14	介護保険適用除外非該当届（帰国時）	記入例
15	給与支払（見込）証明書
16	「一時的な収入変動」に係る事業主の証明書
17	健康保険一部負担金等減額・免除・徴収猶予申請書兼誓約書
18	健康保険一部負担金等還付申請書

給付・請求に関する書式

一般被保険者（従業員）　※書類の提出先はこちらでご確認ください。

No.	書式	記入例
1	療養費支給申請書健康保険加入状況調査書（療養費申請用）弱視等治療用眼鏡等作成指示書	記入例（治療用装具）記入例（小児治療用眼鏡）記入例（前健保返還）記入例（立替払い）
2	傷病手当金請求書 ※初回請求かつ、加入後2年以内に傷病手当金を請求する場合健康保険加入状況調査書（傷病手当金申請用） ※障害年金または労災休業給付申請中に傷病手当金を請求する場合同意書（傷病手当金用）	記入例
3	出産育児一時金・家族出産育児一時金請求書健康保険加入状況調査書（出産育児一時金請求用）海外出産同意書	記入例（本人出産）記入例（家族出産）
4	出産手当金請求書	記入例
5	埋葬料（費）請求書家族埋葬料請求書	記入例（本人）記入例（家族）
6	権利承継届	記入例
7	移送費支給申請書移送費意見書	記入例
8	海外療養費支給申請書様式A　診療内容明細書様式B　領収明細書様式C　歯科診療内容明細書様式D　同意書国際疾病分類表	記入例
9	第三者の行為による傷病届念書兼同意書
10	負傷原因届	記入例
11	特定疾病療養受領証交付申請書	記入例
12	医療費通知・保険給付決定通知書交付依頼書	記入例
13	医療費助成内容届出書	記入例
14	給付に関する同意書
15	保険給付決定支払通知書（共済会・GLTD提出用）再交付依頼書

任意継続被保険者、退職後の継続給付受給者、退職後に在職期間中の請求をする方

No.	書式	記入例
1	療養費支給申請書健康保険加入状況調査書（療養費申請用）弱視等治療用眼鏡等作成指示書	記入例（治療用装具）記入例（小児治療用眼鏡）記入例（前健保返還）記入例（立替払い）
2	傷病手当金請求書 ※退職後の継続給付受給者が老齢年金を請求する場合同意書（傷病手当金用）	記入例
3	出産育児一時金・家族出産育児一時金請求書健康保険加入状況調査書（出産育児一時金請求用）海外出産同意書	記入例（本人出産）記入例（家族出産）
4	出産手当金請求書	記入例
5	埋葬料（費）請求書家族埋葬料請求書	記入例（本人）記入例（家族）
6	権利承継届	記入例
7	移送費支給申請書移送費意見書	記入例
8	海外療養費支給申請書様式A　診療内容明細書様式B　領収明細書様式C　歯科診療内容明細書様式D　同意書国際疾病分類表	記入例
9	第三者の行為による傷病届念書兼同意書
10	負傷原因届	記入例
11	特定疾病療養受領証交付申請書	記入例
12	医療費通知・保険給付決定通知書交付依頼書	記入例
13	医療費助成内容届出書	記入例
14	給付に関する同意書

保健事業に関する書式

No.	書式	記入例
1	専門ドック受診申込書	記入例
2	オンライン禁煙支援参加申込書兼宣言書	記入例
3	「禁煙支援」費用補助申請書	記入例

事務所担当者の使用する書式

No.	書式	記入例
1	健康保険被保険者証回収不能届

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