申請書一覧

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限度額適用認定証に関する書式
保険証・適用に関する書式
給付・請求に関する書式
　一般被保険者（従業員）
　任意継続被保険者、退職後の継続給付受給者、退職後に在職期間中の請求をする方
保健事業に関する書式
事務所担当者の使用する書式

限度額適用認定証に関する書式

No.	書式	記入例
1	限度額適用認定申請書	記入例

保険証・適用に関する書式

No.	書式	記入例
1	被扶養者（変更）届	記入例（一般）記入例（再雇用になったとき）記入例（任意継続になったとき）
2	個人番号（マイナンバー）届	記入例
3	扶養状況申告書	記入例
4	扶養状況説明書	記入例
5	被扶養者国内居住例外該当・不該当届出書	記入例
6	健康保険被保険者証再交付申請書（滅失・き損）	記入例
7	（再発行の必要がない方）健康保険被保険者証滅失申請書	記入例
8	任意継続被保険者資格取得申請書	記入例
9	任意継続被保険者資格喪失届	記入例（就職）記入例（任意継続の脱退希望）
10	任意継続被保険者変更届
11	任意継続保険料遅延申立書
12	介護保険適用除外該当届（出国時）	記入例
13	介護保険適用除外非該当届（帰国時）	記入例
14	給与支払（見込）証明書
15	「一時的な収入変動」に係る事業主の証明書
16	健康保険一部負担金等減額・免除・徴収猶予申請書兼誓約書
17	健康保険一部負担金等還付申請書
18	（災害により被災し健康保険証を紛失・き損した場合）健康保険被保険者証再交付申請書（滅失・き損）

給付・請求に関する書式

一般被保険者（従業員）　※書類の提出先はこちらでご確認ください。

No.	書式	記入例
1	療養費支給申請書健康保険加入状況調査書（療養費申請用）弱視等治療用眼鏡等作成指示書	記入例（治療用装具）記入例（小児治療用眼鏡）記入例（前健保返還）記入例（立替払い）
2	傷病手当金請求書健康保険加入状況調査書（傷病手当金申請用）同意書（傷病手当金用）	記入例
3	出産育児一時金・家族出産育児一時金請求書健康保険加入状況調査書（出産育児一時金請求用）海外出産同意書	記入例（本人出産）記入例（家族出産）
4	出産手当金請求書	記入例
5	埋葬料（費）請求書家族埋葬料請求書	記入例（本人）記入例（家族）
6	権利承継届	記入例
7	移送費支給申請書移送費意見書	記入例
8	海外療養費支給申請書様式A　診療内容明細書様式B　領収明細書様式C　歯科診療内容明細書様式D　同意書国際疾病分類表	記入例
9	第三者の行為による傷病届念書兼同意書
10	負傷原因届	記入例
11	特定疾病療養受領証交付申請書	記入例
12	医療費通知・保険給付決定通知書交付依頼書	記入例
13	医療費助成内容届出書	記入例
14	給付に関する同意書
15	保険給付決定支払通知書（共済会・GLTD提出用）再交付依頼書

任意継続被保険者、退職後の継続給付受給者、退職後に在職期間中の請求をする方

No.	書式	記入例
1	療養費支給申請書健康保険加入状況調査書（療養費申請用）弱視等治療用眼鏡等作成指示書	記入例（治療用装具）記入例（小児治療用眼鏡）記入例（前健保返還）記入例（立替払い）
2	傷病手当金請求書健康保険加入状況調査書（傷病手当金申請用）同意書（傷病手当金用）	記入例
3	出産育児一時金・家族出産育児一時金請求書健康保険加入状況調査書（出産育児一時金請求用）海外出産同意書	記入例（本人出産）記入例（家族出産）
4	出産手当金請求書	記入例
5	埋葬料（費）請求書家族埋葬料請求書	記入例（本人）記入例（家族）
6	権利承継届	記入例
7	移送費支給申請書移送費意見書	記入例
8	海外療養費支給申請書様式A　診療内容明細書様式B　領収明細書様式C　歯科診療内容明細書様式D　同意書国際疾病分類表	記入例
9	第三者の行為による傷病届念書兼同意書
10	負傷原因届	記入例
11	特定疾病療養受領証交付申請書	記入例
12	医療費通知・保険給付決定通知書交付依頼書	記入例
13	医療費助成内容届出書	記入例
14	給付に関する同意書

保健事業に関する書式

No.	書式	記入例
1	専門ドック受診申込書	記入例
2	オンライン禁煙支援参加申込書兼宣言書	記入例
3	「禁煙支援」費用補助申請書	記入例

事務所担当者の使用する書式

No.	書式	記入例
1	健康保険被保険者証回収不能届

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